電話のアイコン 042-306-5493 休診日:月・木・祝日
※日曜日は隔週で診察します

電話受付:平日 11:00-19:00/土曜 10:00-18:00/日曜 10:00-17:30

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事前に問診票を書いていただくことでカウンセリングをよりスムーズに行うことができますのでご協力お願いいたします。
お子様が受診される場合は、保護者の方が代わりにご回答ください。

送信完了後すぐに、自動で当院よりお申込内容の確認メールが送信されます。
メールが届かない、またはなんらかの原因で送信できない場合は、お手数ですが

電話のアイコン042-306-5493

までお電話いただきますようお願い致します。
また、矯正治療を希望する方が未成年または学生の場合は、必ず保護者の方とご来院ください。

は必須項目になります。

治療を希望する方について(ご本人または保護者の方が回答)

お名前
ふりがな
性別
生年月日

年齢
身長
cm
現住所
かかりつけ医(歯科)
電話番号
携帯番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
勤務先・通学先等 ※いずれかご記入ください
勤務先
学校名
学年
クラブ活動
習い事

保護者様・ご家族について(治療する方が未成年・学生の場合、回答必須)

お名前
ふりがな
性別
続柄
生年月日

年齢
ご両親の身長
cm
cm
現住所
電話番号
携帯番号
勤務先

治療を希望する方について(ご本人または保護者の方が回答)

健康状態に何か不安はありますか?
入院等大きな病気・けがをしたことがありますか?
いつ頃?
どの様な?
現在病気の治療中ですか?
病名
人にうつしてしまう様な病気がありますか?(例:B型C型肝炎など)
病名
何かお薬を飲んでいますか?
「YES」の方は薬の種類をご記入ください
薬で副作用が起きたことはありますか?
「YES」の方はどのような症状だったかをご記入ください
アレルギーはありますか?
「YES」の方はどのようなアレルギーかをご記入ください
癖はありますか?または過去にありましたか?(例:指しゃぶり、爪を咬む、唇を咬む、口呼吸など)
何か口を使用する楽器は習われていますか?
「YES」の方はどのような楽器かをご記入ください
既往歴はありますか?
出生時に問題がありましたか? (例)低体重など
「YES」の方はどのような問題かをご記入ください
乳歯の歯並びはどうでしたか?
成人女性の方におたずねします。妊娠中、または妊娠している可能性はありますか?
ご家族(ご両親・ご兄弟・祖父母)の歯並びで、当てはまるものがあれば教えてください。
以前に他院の矯正医に相談をしたことがありますか?
「YES」の方はどちらのクリニックに診療されたかをご記入ください
お口の中の写真を撮影してかまいませんか?
お口のレントゲン写真を撮影してかまいませんか?
今、歯並びで一番気になる事は何ですか?
いつ頃から気になりだしましたか?
今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか?
現在歯科治療中ですか?
成長期のお子様と成人の矯正治療の違いは理解されていますか?
治療費のご予算を教えてください。
ご希望の治療期間を教えてください。
現在、不安に思っておられる項目があれば、教えてください。
ご希望の装置はございますか?
当院をどの様にしてお知りになりましたか?
「知人紹介」の場合は知人のお名前、その他の場合は内容をご記入ください
備考
プライバシーポリシー
当院はプライバシーポリシーを以下のとおり定め、適切な情報の保護対策を実施し、個人情報の安全管理に努めます。

確認しました。

個人情報保護方針
当院は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。
個人情報の管理
当院は、患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
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  • ・患者様の同意がある場合
  • ・患者様が希望されるサービスを行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合
  • ・法令に基づき開示することが必要である場合
個人情報の安全対策
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法令、規範の遵守と見直し
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