カウンセリングの予約

以下のフォームをご入力後、送信ボタンを押してください。
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  • 送信完了後すぐに、自動で当院よりお申込内容の確認メールが送信されます。メールが届かない場合は、お手数ですが 042-306-5493 までお電話いただきますようお願い致します。
  • なんらかの原因で送信できない場合は、お手数ですが 042-306-5493 までお電話いただきますようお願い致します。
  • 20歳未満の方は必ず保護者の方とご来院ください。
名前 
ふりがな 
年齢
電話番号 
メールアドレス 
無料カウンセリングのご希望日時  日 :

【診療時間】
平日:11時~13時、15時~19時30分
土曜:10時~12時30分、14時~18時
日曜:10時~12時30分、14時~17時

予約確定連絡ご希望時間  日  時頃


ご希望頂いたカウンセリング日時は、仮予約となります。
当院スタッフとのお電話にて、予約日時の最終確認を行い予約が確定します。
ご連絡は診療日にさせていただいております。診療日はカレンダーをご参照下さい。

※こちらからの確定連絡は診療時間内となります。
上記カレンダーにて診療日時のご確認をお願いいたします。

備考

WEB問診票(任意)

事前に問診票を書いていただくことでカウンセリングをよりスムーズに行うことができますのでご協力お願いいたします。

矯正治療をご希望されるご本人

氏名

性別
生年月日



年齢
身長 cm
住所

かかりつけ医院
(歯科)
電話番号
携帯番号
メールアドレス

勤務先・通学先等
勤務先
その他
通学先
学年
クラブ活動
習い事

保護者、ご家族(治療される方が、未成年・学生の場合)

氏名

性別

続柄
生年月日 西暦

年齢
御両親の身長 御父様 cm

御母様 cm
住所

電話番号
携帯番号
勤務先

ご本人及び保護者の方にお尋ねします

健康状態に何か不安はありますか?
入院等大きな病気・けがをしたことがありますか?

いつ頃?

どの様な?
現在病気の治療中ですか?

病名
人にうつしてしまう様な病気がありますか?(例:B型C型肝炎など)

病名
何かお薬を飲んでいますか?アレルギーはありますか?

薬の種類

どんな症状ですか?
癖はありますか?または過去にありましたか?(例:指しゃぶり、爪を咬む、唇を咬む、口呼吸など)

どの様な?
何か楽器は習われていますか?

期間

楽器

既往歴をお尋ねします

既往歴 該当する場合、項目にチェックをつけて下さい



どの様な?

お子様についてご質問です

出生時に問題がありましたか?

どの様な?
乳歯の歯並びはどうでしたか?

その他

女性にご質問です

妊娠中ですか?

御家族(御両親・御兄弟・祖父母)で以下の歯並びについて

この歯並びの方はいらっしゃいますか?

それはどなたですか?

初診相談に関して

以前に矯正歯科医と相談した事がありますか?

いつ頃

歯科医院名
当院をどの様にしてお知りになりましたか?

その他

紹介者
お口の中の写真を撮影してかまいませんか?
お口のレントゲン写真を撮影してかまいませんか?

歯列矯正について

今、歯並びで一番気になる事は何ですか?
いつ頃から気になりだしましたか?
今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか?
現在,歯科治療中ですか?
成長期のお子さんの矯正と成人の治療の違いがわかりますか?
治療費についていくらぐらいをお考えですか?
治療期間はどれくらいをお考えですか?
現在、不安に思っておられる項目
ぜひ聞きたいこと、その他ご要望があればお書きください

プライバシーポリシー

個人情報保護方針

当院は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理

当院は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的

本ウェブサイトでは、患者様からのお問い合わせ時に、お名前、e-mailアドレス、電話番号等の個人情報をご登録いただく場合がございますが、これらの個人情報はご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。
お客さまからお預かりした個人情報は、当院からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

個人情報の第三者への開示・提供の禁止

当院は、患者様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
・患者様の同意がある場合
・患者様が希望されるサービスを行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策

当院は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会

患者様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し

当院は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。

お問い合せ

当院の個人情報の取扱に関するお問い合せは医院までご連絡ください。